יום שלישי, 25 בנובמבר 2014

נהלים להפעלת פינות חי - פינת חי, דיווח לרשויות

טופס 1 – תקנה 9 (א)
לכבוד הרופא הווטרינר העירוני של הרשות המקומית מ.א. אשכול
הודעה על הפעלת מתקן
שם בעל המתקן* _______________ מס' זהות _________________
טלפון _________________ כתובת המודיע ___________________
שם המתקן וכתובתו:
___________________________________________________
סוג המתקן: אתר פעילות / בית גידול / בית מחסה / גן חיות / חנות / פינת חי / פינת ליטוף / פינת ליטוף שאינה במקום אחזקתם הקבוע של בעלי החיים / פנסיון.
(יש לסמן את החלופה המתאימה).
סוגי בעלי החיים שיוחזקו במתקן ומקום החזקתם**:
______________________________________________________________

______________________________________________________________

_____________________________________________________________
הצהרת המודיע –
1.      אני מצהיר כי כל הפרטים המפורטים לעיל מדויקים; ידוע לי כי אין בהודעה זו כדי לפטור אותי מהצורך למלא אחר הוראות כל דין;
2.      ידוע לי כי שינוי בפרטים המפורטים לעיל מחייב הגשת הודעת שינוי.

_____________                       _______________                      ___________
תאריך                                       שם המבקש                               חתימה

* אם הבעל הוא תאגיד יש לצרף אישור עו"ד / רואה חשבון בדבר זכות החתימה.
** יש לצרף תרשים. אם בעלי החיים הוא חיית בר יש לצרף היתר לפי חוק להגנת חיית הבר, התשט"ו – 1995.


אישור קבלת הודעה
אני הח"מ ____________ מאשר בזה כי ביום _____________ קיבלתי את ההודעה.

________  ________________________________  _____________     ________
  תאריך       שם הרופא הווטרינר של הרשות המקומית                        שם החותם             חתימה



טופס 2 – תקנה 12(א)(6)
לכבוד הרופא הווטרינר העירוני של הרשות המקומית מ.א. אשכול
דוח על בדיקת בעלי חיים במתקן
שם המתקן וכתובתו: _____________________________________________________

שם בעל המתקן _______________ מס' זהות _________________ טלפון _________________
שם האחראי על המתקן ___________________ טלפון _________________

אני מודיעך כי ד"ר _______________ מס' רשיון _________________ טלפון _____________

טלפון סלולרי _____________ בדק את בעלי החיים שבמתקן בתאריכים __________________ .

____________
האחראי על המתקן

אני הח"מ, ד"ר ____________ רשיון מס' __________ בקרתי במתקן בתאריך ___________ בדקתי את כל בעלי החיים הנצאים במתקן ומצאתי –
-          כי הם אינם פצועים ואינם מגלים סימני מחלה;
-          כי בעלי החיים שבדקתי המפורטים בטור א' פצועים או מגלים סימני מחלה כמפורט בטור ב' להלן וניתנו להם הוראות הטיפול המפורטות בטור ג' להלן:
טור א'
פירוט בעלי החיים ותיאורם*
טור ב'
תיאור המחלה או הפציעה
טור ג'
הוראות טיפול שניתנו

















הערות נוספות: ______________________________________________________

____________                        __________________________                    ____________
    תאריך                                       שם הרופא הווטרינר ומס' רשיון                                          חתימה

*אם בעל החיים מסומן יש לרשום את הסימון או מספר השבב.
טופס 3 – תקנה 17 (ב)

יומן הפעלת בעלי חיים בפינת ליטוף מחוץ למקום החזקתם הקבוע
לחודש _________ שנת _________

שם פינת הליטוף: _________________________
שם בעל פינת הליטוף ______________ מס' זהות _______________ טלפון _______________
שם אחראי על  פינת הליטוף ______________ מס' זהות _____________ טלפון _______________

מקום ההחזקה הקבוע של בעלי החיים המופעלים*:
שם האחראי במקום ההחזקה הקבוע: _______________________
כתובת מקום ההחזקה הקבוע: ____________________________
*במקרה שמוחזקים בעלי חיים שמקורם במקומות החזקה שונים – יש למלא טופס נפרד לכל קבוצת בעלי חיים, לפי מקום החזקה הקבוע.
מועד ההוצאה
של בעלי החיים
מספר בעלי החיים שהוצאו
סוג / י בעלי החיים
מקום ההפעלה
האחראי על בעלי החיים מחוץ למיתקן הקבוע
מועד החזרת
בעלי החיים*
הערות ואירועים חריגים*
תאריך
שעה
תאריך
שעה








































*ימולא בעת החזרתם של בעלי החיים.



הצהרה

אני הח"מ, אחראי על פינת הליטוף, מצהיר ומאשר בזה כי רישום הפעלת העלי החיים נעשה בידי וכי הוא רישום מלא ומדויק.

______________________                                              ___________
        שם פרטי ושם משפחה                                                      חתימה




טופס 4 – תקנה24
אישור רופא וטרינר

שם בעל / המחזיק _______________ מס' זהות _________________
טלפון _________________
מקום החזקת בעל החיים: _______________________
מהות הפעילות שמבצע בעל החיים: _______________________________

אני הח"מ, ד"ר ____________ רשיון מס' __________ כתובת ___________ טלפון _______
מאשר כי בדקתי את בעלי החיים המפורטים להלן בתאריך __________ ומצאתי –
סוג ותאור בעלי החיים
מס' השבב
ממצאי הבדיקה
הוראות טיפול, הוראות בדבר הגבלת פעילות והוראות אחרות אם ניתנו






















____________                        __________________________                    ____________
    תאריך                                       שם הרופא הווטרינר ומס' רשיון                                          חתימה


אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה