טופס 1 – תקנה 9 (א)
לכבוד הרופא
הווטרינר העירוני של הרשות המקומית מ.א. אשכול
הודעה על הפעלת מתקן
שם בעל המתקן*
_______________ מס' זהות _________________
טלפון
_________________ כתובת המודיע ___________________
שם המתקן וכתובתו:
___________________________________________________
סוג המתקן: אתר
פעילות / בית גידול / בית מחסה / גן חיות / חנות / פינת חי / פינת ליטוף / פינת
ליטוף שאינה במקום אחזקתם הקבוע של בעלי החיים / פנסיון.
(יש לסמן את החלופה
המתאימה).
סוגי בעלי החיים
שיוחזקו במתקן ומקום החזקתם**:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
הצהרת המודיע –
1. אני מצהיר כי כל
הפרטים המפורטים לעיל מדויקים; ידוע לי כי אין בהודעה זו כדי לפטור אותי מהצורך
למלא אחר הוראות כל דין;
2.
ידוע לי כי שינוי בפרטים המפורטים לעיל מחייב הגשת
הודעת שינוי.
_____________ _______________ ___________
תאריך שם
המבקש חתימה
* אם הבעל הוא תאגיד יש לצרף אישור עו"ד /
רואה חשבון בדבר זכות החתימה.
** יש לצרף תרשים. אם בעלי החיים הוא חיית בר יש לצרף היתר לפי חוק
להגנת חיית הבר, התשט"ו – 1995.
אישור קבלת הודעה
אני הח"מ ____________ מאשר בזה כי ביום
_____________ קיבלתי את ההודעה.
________
________________________________
_____________ ________
תאריך שם הרופא הווטרינר של הרשות המקומית שם החותם חתימה
טופס 2 – תקנה 12(א)(6)
לכבוד הרופא
הווטרינר העירוני של הרשות המקומית מ.א. אשכול
דוח על בדיקת בעלי חיים במתקן
שם המתקן וכתובתו:
_____________________________________________________
שם בעל המתקן
_______________ מס' זהות _________________ טלפון _________________
שם האחראי על המתקן
___________________ טלפון _________________
אני מודיעך כי
ד"ר _______________ מס' רשיון _________________ טלפון _____________
טלפון סלולרי
_____________ בדק את בעלי החיים שבמתקן בתאריכים __________________ .
____________
האחראי על המתקן
אני הח"מ,
ד"ר ____________ רשיון מס' __________ בקרתי במתקן בתאריך ___________ בדקתי
את כל בעלי החיים הנצאים במתקן ומצאתי –
-
כי הם אינם פצועים ואינם מגלים סימני מחלה;
-
כי בעלי החיים שבדקתי המפורטים בטור א' פצועים או
מגלים סימני מחלה כמפורט בטור ב' להלן וניתנו להם הוראות הטיפול המפורטות בטור ג'
להלן:
|
טור א'
פירוט בעלי החיים ותיאורם*
|
טור ב'
תיאור המחלה או הפציעה
|
טור ג'
הוראות טיפול שניתנו
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
הערות נוספות:
______________________________________________________
____________ __________________________ ____________
תאריך שם הרופא הווטרינר ומס' רשיון חתימה
*אם בעל החיים
מסומן יש לרשום את הסימון או מספר השבב.
טופס 3 – תקנה 17 (ב)
יומן הפעלת בעלי חיים בפינת ליטוף מחוץ למקום
החזקתם הקבוע
לחודש _________ שנת _________
שם פינת הליטוף:
_________________________
שם בעל פינת הליטוף
______________ מס' זהות _______________ טלפון _______________
שם אחראי על פינת הליטוף ______________ מס' זהות
_____________ טלפון _______________
מקום ההחזקה הקבוע
של בעלי החיים המופעלים*:
שם האחראי במקום ההחזקה הקבוע:
_______________________
כתובת מקום ההחזקה הקבוע:
____________________________
*במקרה שמוחזקים בעלי
חיים שמקורם במקומות החזקה שונים – יש למלא טופס נפרד לכל קבוצת בעלי חיים, לפי
מקום החזקה הקבוע.
|
מועד ההוצאה
של בעלי החיים
|
מספר בעלי החיים שהוצאו
|
סוג / י בעלי החיים
|
מקום ההפעלה
|
האחראי על בעלי החיים מחוץ למיתקן הקבוע
|
מועד החזרת
בעלי החיים*
|
הערות ואירועים חריגים*
|
||
|
תאריך
|
שעה
|
תאריך
|
שעה
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*ימולא בעת החזרתם של בעלי החיים.
הצהרה
אני הח"מ, אחראי על פינת הליטוף, מצהיר ומאשר
בזה כי רישום הפעלת העלי החיים נעשה בידי וכי הוא רישום מלא ומדויק.
______________________ ___________
שם
פרטי ושם משפחה חתימה
טופס 4 – תקנה24
אישור רופא וטרינר
שם בעל / המחזיק _______________
מס' זהות _________________
טלפון
_________________
מקום החזקת בעל
החיים: _______________________
מהות הפעילות שמבצע
בעל החיים: _______________________________
אני הח"מ,
ד"ר ____________ רשיון מס' __________ כתובת ___________ טלפון _______
מאשר כי בדקתי את
בעלי החיים המפורטים להלן בתאריך __________ ומצאתי –
|
סוג ותאור בעלי החיים
|
מס' השבב
|
ממצאי הבדיקה
|
הוראות טיפול, הוראות בדבר הגבלת פעילות והוראות אחרות אם ניתנו
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________ __________________________ ____________
תאריך שם הרופא הווטרינר ומס' רשיון חתימה
